Ce questionnaire est issu de L'ANNEXE ||-22(art.A.231-1) du code du sport
J'atteste avoir fourni à un club affilié FFN un certificat médical de non contre-indication à la pratique du
sport ou de la ou les disciplines fédérales envisagées, en compétition il y a moins de trois ans.
J'atteste ne pas avoir eu d'interruption de licence depuis la fourniture de ce certificat.
DURANT LES 12 DERNIERS MOIS
un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement
inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)?
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous
repris sans l'accord d'un médecin ?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation
aux allergies) ?
A CE JOUR
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux,
articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc ... ) survenu durant les
12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive?